Признаки панкреатита лечение

Признаки панкреатита лечение

Содержание: 

Поджелудочная железа
Причины возникновения панкреатита
Патогенез панкреатита
Формы панкреатита
Симптомы панкреатита
Симптомы приступа панкреатита
Клиника хронического панкреатита (вне обострения)
Симптомы реактивного панкреатита
Диагностика панкреатита
Чем опасен панкреатит?
Лечение панкреатита
Обострение панкреатита: что делать?
Лечение хронического панкреатита
Прогноз при панкреатите

Панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы. Чтобы лучше понять специфику патологического процесса, особенности клинических проявлений и механизм развития осложнений, нужно рассказать подробнее о поджелудочной железе.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа (pаncreas) имеет дольчатое строение и вытянутую форму. Располагается она в брюшной полости, поперечно, ниже желудка и тесно примыкая к двенадцатиперстной кишке, на уровне 1-2 поясничных позвонков. Железа принадлежит к пищеварительной системе, так как вырабатывает ферменты для расщепления всех компонентов пищевого комка (трипсин и химотрипсин для белков, липаза для жиров и амилаза для углеводов), а также бикарбонаты для нейтрализации кислоты из желудка. Панкреатический сок смешивается с желчью из желчного пузыря, которая поступает через большой желчный проток, и через большой дуоденальный сосочек попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Только там ферменты активизируются под действием кишечной энтерокиназы. То, что ферменты синтезируются в неактивной форме, защищает ткань железы от разрушения. Выработка ферментов — это экзокринная функция поджелудочной железы.

Среди клеток, осуществляющих внешнесекреторную функцию, расположены островки Лангерганса, клетки которых синтезируют гормоны, то есть осуществляют эндокринную функцию. Наиболее известными являются инсулин и глюкагон, нарушение выработки которых приводит к сбоям в углеводном обмене. Помимо них поджелудочная железа синтезирует соматостатин, вазоактивный интерстициальный пептид, панкреатический полипептид.

Причины возникновения панкреатита

  • Панкреатит — воспаление поджелудочной железыАлиментарные: частое употребление острых, жирных блюд, требующих повышенной выработки ферментов, то есть усиливающих нагрузку на поджелудочную железу;
  • Влияние алкоголя: частое употребление алкоголя также стимулирует панкреатическую секрецию с измененным составом (низкое содержание бикарбонатов), параллельно оказывая токсическое воздействие на ее ткань и вызывая спазм сфинктера Одди, что приводит к повышению внутрипротокового давления при панкреатите;
  • Токсическое воздействие веществ (в том числе лекарственных препаратов);
  • Заболевания печени и желчного пузыря: поджелудочная железа и печень не только расположены рядом, они тесно связаны функционально, так как совместно участвуют в осуществлении пищеварения в двенадцатиперстной кишке, поэтому заболевания каждого из этих органов может привести к сбою в работе и развитию патологии в других;
  • Постхолецистэктомический синдром: удаление желчного пузыря может стать причиной нарушений функции железы и привести к ее воспалению;
  • Заболевания двенадцатиперстной кишки: воспалительный процесс в стенке кишки, особенно в области большого дуоденального соска (место впадения общего протока), дивертикулы и другие состояния, затрудняющие эвакуацию содержимого, приводят к развитию дуоденопанкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии;
  • Камни и песок в протоках поджелудочной железы в результате застойных явлений;
  • Возрастные изменения сосудов поджелудочной железы: атеросклероз, тромбоэмболия;
  • Травмы и осложнения диагностических и терапевтических вмешательств, нарушающие целостность органа;
  • Нарушения системного метаболизма при гиперлипидемии, беременности, сахарном диабете, вирусном гепатите, СПИДе, васкулитах различной этиологии, заболеваниях паращитовидных желез, различных видах шока;
  • Врожденная патология (например, муковисцидоз, аномалии развития железы).

Патогенез панкреатита

Ключевой момент в патогенезе панкреатита — это активация протеолитических ферментов в самой железе, в ацинусах или протоках. В норме этого не происходит, ферменты переходят из неактивной формы в активную только в просвете двенадцатиперстной кишки, но воздействие перечисленных выше этиологических факторов приводит к повышению внутрипротокового давления и запуску каскада активации сначала ферментов, а затем и других активных веществ, что приводит к развитию воспаления и разрушению ткани железы. Речь идет в первую очередь о протеолитических ферментах (трипсиноген превращается в трипсин).

Основные патогенетические механизмы, приводящие к развитию панкреатита:

  • Дуоденопанкреатический рефлюкс (при заболеваниях двенадцатиперстной кишки);
  • Рефлюкс желчи в поджелудочную железу (при заболеваниях гепато-билиарной системы);
  • Нарушение оттока панкреатического сока из-за воспаления и отека при стимуляции секреции (повышенная кислотность пищевого комка, острая, жареная пища, алкоголь).

Результатом становится острый или хронический панкреатит (в зависимости от интенсивности воздействия). По сути это одно и то же заболевание — острый процесс может переходить в хронический, а хронический протекает с чередованием обострений и ремиссий.

Разрушение затрагивает не только ацинусы, в которых синтезируются ферменты, но и островки Лангерганса, отвечающие за эндокринную функцию. В результате снижается внешняя и внутренняя секреция. Ферменты при панкреатите, перешедшем в хроническую форму, вырабатываются в недостаточном количестве, а нарушения в синтезе инсулина и глюкагона могут привести к развитию сахарного диабета.

Формы панкреатита

В зависимости от этиологии и особенностей патогенеза выделяют разные виды панкреатита.

Этиопатогенетическая классификация панкреатита:

  1. Первичный панкреатит (алкогольный, токсический, алиментарный, идиопатический и т.д.)
  2. Вторичный панкреатит (развивающийся, как осложнение какого-либо патологического процесса).
  • Билиарный панкреатит — самый распространенный вариант, он развивается при наличии заболеваний печени и желчного пузыря. Так как поджелудочная железа тесно связана с этими органами, ее нормальное функционирование нарушается. Ведущими патогенетическими факторами билиарнозависимого панкреатита являются:

    1. Нарушение оттока панкреатического секрета по внепеченочным желчным путям и протокам поджелудочной железы;
    2. Билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс;
    3. Внутрипротоковая гипертензия.

Чаще всего билиарный панкреатит регистрируется у женщин старше 60 лет с желчнокаменной болезнью при большом размере конкрементов (больше 5 мм).

  • Холецистопанкреатит — сочетанное воспалительное заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы. По разным данным частота одновременного течения холецистита и панкреатита встречается примерно в 18% случаев панкреатита. Обычно первым появляется холецистит, а затем, из-за нарушения оттока панкреатического сока и заброса желчи в протоки поджелудочной железы присоединяются симптомы панкреатита, чаще хронического.
  • Аутоиммунный панкреатит — воспаление поджелудочной железы, в патогенезе которого главную роль играют аутоиммунные механизмы. Диагностировать его позволяет выявление в крови аутоантител, гипергаммаглобулинемии. Лечится аутоиммунный панкреатит глюкокортикостероидами.

По остроте процесса:

1. Острый панкреатит

  • Отечный панкреатит — это самая легкая форма острого панкреатита, при которой развивается умеренный отек ткани и уплотнение поджелудочной железы, но дольчатая структура сохраняется. Могут быть небольшие участки панкреонекроза, эксудат в брюшной полости незначительный, без геморрагического компонента. Окружающие органы в процесс не вовлекаются.
  • Панкреатит — воспаление поджелудочной железыДеструктивный панкреатит — форма острого заболевания, которая характеризуется разрушением тканей поджелудочной железы в результате ферментного аутолиза.
  • Геморрагический панкреатит — одна из самых тяжелых форм острого воспаления поджелудочной железы, которая встречается достаточно редко. Клинически проявляется острыми болями в животе и шоковым состоянием. Морфологически геморрагический панкреатит представляет собой некроз ткани железы. Из-за интенсивного протеолиза повреждаются стенки сосудов, и выпот в брюшной полости носит геморрагический характер.
  • Гнойный панкреатит — это диффузное нагноение поджелудочной железы, которое может развиться в первые 2 недели после начала острого панкреатита в случае присоединения инфекции (обычно вызванной энтеробактериями). Частота гнойного панкреатита составляет примерно половину всех случаев острого панкреатита. Не стоит путать данное состояние с абсцессом поджелудочной железы, при котором очаг гнойного воспаления отграничен от окружающих тканей.
  • Жировой панкреатит называется так из-за интенсивного жирового некроза, признаки которого выявляются не только в самой железе, но и в клетчатке, большом сальнике, в брюшной полости. Поджелудочная железа отечная, увеличенная в размерах, дольчатая структура нарушается. В брюшной полости скапливается серозный эксудат с высоким содержанием ферментов.

2. Хронический панкреатит

  • Паренхиматозный панкреатит — форма хронического воспаления поджелудочной железы, развивающаяся вследствие обменных нарушений и различных заболеваний органов брюшной полости. Характеризуется стертой клинической картиной и сложной диагностикой.
  • Псевдотуморозный панкреатит — еще одна разновидность хронического панкреатита, отличительной особенностью которой является увеличение в размерах преимущественно головки железы. Причины и механизм увеличения могут быть разными: образование псевдокист, липоматоз, аутоиммунное воспаление. Обычно псевдотуморозный панкреатит развивается через 10-15 лет после начала заболевания при неэффективном лечении.
  • Атрофический панкреатит — поджелудочная железа неравномерно атрофируется, при этом тело редко вовлекается в этот процесс, чаще поражаются головка и хвост. Из-за уменьшения количества железистой ткани и разрастания соединительной происходит значительное снижение функции поджелудочной железы.
  • Калькулезный панкреатит — в протоках поджелудочной железы из-за нарушения оттока секрета с нарушенным из-за воспаления составом образуются камни, размеры которых постепенно увеличиваются. При этой форме наиболее часто происходит озлокачествление.

Симптомы панкреатита

Признаки панкреатита в значительной степени зависят от остроты процесса. При остром панкреатите клиническая картина очень яркая, а при хроническом может быть стертой и неспецифичной. В то же время сами симптомы одни и те же.

Симптомы приступа панкреатита

Речь идет как об остром панкреатите, так и об обострении хронического заболевания.

  • Панкреатит — воспаление поджелудочной железыБоль при панкреатите — симптом достаточно патогномоничный. Она имеет характерную локализацию (в верхней части живота, часто опоясывающая), обычно очень интенсивная, может иррадиировать в лопатки или левую ключицу, спину. Боль ослабевает в положении сидя с наклоном вперед.
  • Вздутие живота — особенно характерно при вовлечении в процесс расположенных рядом органов.
  • Тошнота и рвота из-за нарушения пищеварения, интоксикации, боли. Рвота при панкреатите приступообразная, многократная.
  • В результате агрессивного воздействия ферментов на коже в области правого подреберья или около пупка могут появляться синюшные пятна с геморрагическим компонентом.
  • Общая интоксикация связана с попаданием в кровоток продуктов распада и воспаления. Температура при панкреатите (остром) часто повышена, появляется тахикардия, может быть симптоматика шока.

Клиника хронического панкреатита (вне обострения)

  • Боль неинтенсивная, может быть чувство тяжести или распирания. Локализация — эпигастральная область, преимущественно в центре и слева.
  • Нарушение пищеварения (диспепсия) связаны со снижением образования ферментов при панкреатите. В результате пропадает аппетит, беспокоят тошнота, отрыжка, изжога. При погрешностях в диете может быть рвота кислым содержимым. Изжога при панкреатите связана с дефицитом бикарбонатов. По этой же причине отрыжка при панкреатите обычно «кислая». Стул при панкреатите становится частым, кашицеобразным, часто зловонным из-за нарушения полноценного переваривания пищи. Запор при панкреатите — явление редкое, может быть связан с гипокинезией кишечника.
  • Синдром мальабсорбции является результатом нарушения пищеварения. Так как гипофункция поджелудочной железы приводит к снижению усваиваемости всех компонентов пищи, постепенно у больных уменьшается масса тела, развиваются астения, мышечная слабость, нарушения сна, симптоматика полигиповитаминоза.
  • Симптомы гипер- или гипогликемии при нарушении внутрисекреторной функции (жажда, утомляемость, сухость кожи и слизистых или голод, дрожь, потливость).

Существует несколько патогномоничных симптомов панкреатита, описанных учеными и носящих их имя.

Симптомы панкреатита по авторам:

  • Симптом Мейо-Робсона: болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.
  • Симптом Кача: кожная гиперестезия, соответствующая области иннервации восьмого грудного сегмента слева при паренхиматозном панкреатите и болезненная пальпация области поперечных отростков 8-11 грудных позвонков. Является частым признаком хронического панкреатита.
  • Симптом Воскресенского: отсутствие пульсации участка брюшной аорты в точке ее пересечения с поджелудочной железой (приблизительно на 5 см выше пупка и на 4 см левее от центра) из-за инфильтрации при остром панкреатите.
  • Симптом Керте: болезненные ощущения и резистентность во время пальпации передней части брюшной стенки в точке на 5 см выше пупка. Отмечается примерно в 60% острого панкреатита, при хроническом — редко.
  • Симптом Раздольского: резкая боль при перкуссии над областью расположения поджелудочной железы из-за движения воспаленной брюшины. Характерен для острого панкреатита.
  • Симптом Мондора: наличие цианотичных пятен на лице и туловище из-за высокой степени интоксикации при остром панкреатите.

Симптомы реактивного панкреатита

Реактивный панкреатит — это особое состояние, развивающееся как реакция на нарушение диеты. Симптомы реактивного панкреатита не такие яркие, как острого, но все же достаточно выражены, чтобы не остаться незамеченными. После употребления жирной или острой пищи, алкоголя, газированных напитков появляется боль в эпигастрии, часто довольно интенсивная, тошнота, отрыжка, изжога, в редких случаях рвота. Своевременно принятые меры помогут избежать развития острого и хронического панкреатита.

Диагностика панкреатита

Диагноз панкреатита устанавливает специалист, обычно гастроэнтеролог, но при остром панкреатите — чаще хирург. После осмотра и сбора анамнеза назначается лабораторное и инструментальное обследование, необходимое для точной диагностики панкреатита и особенностей течения заболевания.

Анализы при панкреатите:

  • Панкреатит — воспаление поджелудочной железыОбщий анализ крови может выявить сгущение крови (повышенный гематокрит), признаки воспаления, особенно при остром панкреатите и обострении хронического (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
  • Биохимический анализ выявляет повышение сывороточной амилазы, что свидетельствует о разрушении тканей поджелудочной железы. При хроническом панкреатите уровень амилазы может быть нормальным, при обострении — немного повышенным. При остром панкреатите отмечается повышение амилазы более чем в 4 раза по сравнению с нормой. В некоторых лабораториях возможно определение в сыворотке уровня трипсина и липазы, что также имеет диагностическое значение. Важно, что при значительном склерозе и фиброзе поджелудочной железы экзокринная функция ее снижается настолько, что даже при обострении уровень ферментов может быть нормальным или сниженным.
  • Уровень амилазы в моче также определяется, но это значительно менее чувствительный маркер заболевания.
  • Определение количества глюкозы в крови производится для оценки состояния углеводного обмена.
  • Исследование кала при панкреатите — очень важный аспект диагностики. «Золотым стандартом» считается определение в кале уровня эластазы 1 — фермента поджелудочной железы, который не разрушается при прохождении через желудочно-кишечный тракт и не зависит от проводимой заместительной терапии.
  • Обязательно назначается стандартная копрограмма. Обычно она демонстрирует повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при нормальном или с небольшими отклонениями содержании жирных кислот (стеаторея). Креаторея (повышенное количество мышечных волокон) появляется позднее и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений.

Инструментальная диагностика:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) при панкреатите проводится трансабдоминально. УЗИ позволяет оценить размеры органа, неровность контура, наличие очагов с измененной эхогенностью (участки воспаления и деструкции, псевдокисты, кальцинаты и пр.)
  • Компьютерная томография (КТ) — позволяет более детально визуализировать железу и протоки;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — инвазивное рентгенологическое исследование протоков с контрастным веществом;
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет оценить состояние протоков без инвазивного вмешательства.
  • Определение уровня ферментов в просвете двенадцатиперстной кишки, в том числе после стимуляции железы необходимо для оценки ее функций.
  • Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) помогает оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в частности область фатерова сосочка.

Чем опасен панкреатит?

Еще более, чем само заболевание, опасны осложнения панкреатита, которые могут не только влиять на общее состояние, но и стать причиной летального исхода.

Осложнения острого панкреатита делятся на местные и общие. Местные — это инфильтраты, абсцессы, флегмоны поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, соседних органов. Частым осложнением является ферментативный или гнойный (при присоединении инфекции) перитонит. В некоторых случаях при повреждении стенок сосудов отмечаются кровотечения. Общие осложнения — это панкреатогенный или септический шок, а также полиорганная недостаточность.

Последствия хронического панкреатита очень часто связаны с вовлечением в патологический процесс функционально связанных с поджелудочной железой органов. Могут развиться реактивный гепатит, холестаз. Распространение воспалительного (гнойного или асептического) процесса на соседние ткани приводит к образованию флегмон и абсцессов. В результате длительно текущего воспаления в ткани железы образуются кисты и псевдокисты, которые могут нагнаиваться. Снижение объема функционирующей ткани может стать причиной сахарного диабета при панкреатите.

Лечение панкреатита

Принципы терапии панкреатита зависят от остроты процесса.

Обострение панкреатита: что делать?

Лечение обострения панкреатита должно быть незамедлительным и проводиться в условиях стационара. Больному назначается абсолютный голод на 2-4 дня, питье теплой щелочной минеральной воды без газа. Начинается инфузионная терапия с одновременным введение спазмолитиков и препаратов, снижающих выработку ферментов поджелудочной железы. При тяжелых случаях или неэффективности консервативной терапии может быть показано хирургическое лечение.

Лечение хронического панкреатита

При лечении хронического панкреатита вне обострения главной целью является этого обострения не допустить, а также поддержать поджелудочную железу, ее регенераторные и секреторные способности. Для достижения этих целей нужно свести к нулю действие раздражителей, способных спровоцировать усиление выработки ферментов и усиление воспалительных процессов.

Важную роль в лечении хронического панкреатита играет диета. Существует специально разработанный лечебный стол (5П), который назначается всем пациентам с заболеваниями поджелудочной железы. Его главные особенности: повышенное потребление белков при снижении количества углеводов, запрет на жареное, копченое, тушеное в пользу вареного и пареного, ограничение грубой клетчатки. При панкреатите необходимы механическое, химическое и термическое щажение, поэтому пища рекомендуется перетертая и теплая (40-50С0).

Медикаментозная терапия преследует 3 главные цели:

  • Борьба с болью — используются спазмолитики (Но-шпа, Дюспаталин).
  • Борьба с повышенной кислотностью — используются препараты с разными механизмами действия: блокаторы протонной помпы (Омез, Париет, Нексиум), блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).
  • Борьба с воспалением — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
  • Заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы (Панкреатин, Панзинорм, Креон, Мезим).

Прогноз при панкреатите

При правильном подходе к лечению острого и хронического панкреатита прогноз благоприятен, в стойкой ремиссии заболевание может не доставлять никаких проблем. При несоблюдении диеты, злоупотреблении алкоголем, курении деструктивные и склеротически процессы в поджелудочной железе прогрессируют, что может привести к развитию осложнений и полной утрате функций органа. Смерть от панкреатита возможна при остром состоянии, если не организованы своевременные терапевтические мероприятия.



Источник: www.medkrug.ru


Добавить комментарий