Гнойный менингит у взрослых последствия

Гнойный менингит у взрослых последствия

Острый гнойный менингит.

.

Причины острого гнойного менингита

Этиология: спектр возбудителей определяется возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями. В 80% случаев возбудителем гнойного менингита у взрослых являются менингококки и пневмококки.

Новорожденные   Энтеробактерии (кишечная палочка), стрептококки группы В, листерия
 Дети (до 6 лет)  Пневмококки, менингококки, гемофильная палочка(Вследствие вакцинации против гемофильной палочки заболеваемость значительно уменьшилась), стафилококки
 Лица, не имевшие до того каких-либо заболеваний  Менингококки, пневмококки
 Отит, синусит  Стрептококки (включая пневмококки), гемофильная палочка, стафилококки
 Эндокардит  Стафилококки, пневмококки, стрептококки
 Черепно-мозговая травма, ликворея  Пневмококки, стафилококки, грамотрицательные энтеробактерии, гемофильная палочка
 Нейрохирургические операции, инфицирование шунта  Стафилококки, грамотрицательные энтеробактерии
 Пожилой возраст, иммунодефицит, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные новообразования  Пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, листерия
 Внутрибольничная инфекция  Грамотрицательные энтеробактерии, сине-гнойная палочка, стафилококки
 Наличие петехий  Менингококки, пневмококки, стафилококки
 Заболевание нескольких членов семьи  Менингококки
 Рецидивирующий менингит  Пневмококки

Патогенез:

  • гематогенное распространение (при менингококковом менингите, очаговой пневмонии, эндокардите, абсцессе поясничной мышцы);
  • контактное распространение из близлежащих очагов (при синусите, отите, мастоидите, остеомиелите, мозговом абсцессе, субдуральной эмпиеме);
  • прямое попадание возбудителя в ЦНС (при нейрохирургической операции, наружном внутрижелудочковом дренаже, изредка после люмбальной пункции или эпидуральной анестезии).

Симптомы и признаки острого гнойного менингита

За нескольких часов быстро повышается температура тела, что сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, менингеальными знаками (Кернига, Лермитта, Брудзинского), светобоязнью. Возможны также кожные проявления (петехии, пурпура, лабиальный герпес), нарушения функции черепных нервов, угнетение сознания, очаговые симптомы, эпилептические припадки (при гнойном конвекситальном лептоменингите) или признаки миелита.

У детей, пожилых, и лиц с угнетением иммунитета возможна атипичная картина, например, слабая выраженность менингеального синдрома, а возможно и отсутствие.

Последствия острого гнойного менингита

  • со стороны ЦНС: отек мозга, окклюзионная или арезорбтивная гидроцефалия, церебральный артериит, септический тромбоз венозного синуса или мозговой вены, абсцесс мозга и субдуральная эмпиема (очень редко);
  • системные осложнения: пневмония, септический шок, ДВС-синдром, синдром Уотерхауса—Фридериксена.

Диагностика острого гнойного менингита

  • ликворный синдром: более 1000 клеток в 1 мл, >90% нейтрофилов, повышение уровня белка (в большинстве случаев >100 мг/л), низкий уровень глюкозы, повышение уровня лактата, повышение давления (нужно учитывать, что на начальной стадии поражения вирусами, микобактериями, грибками или паразитами при исследовании ЦСЖ может также выявляться нейтрофильный плеоцитоз);
  • компьютерная томография (проводится в костном режиме с целью выявления осложнений);
  • выявление возбудителей в ЦСЖ: окраска препарата по Граму и тушью, реакция на антигены (методом латекс-агглютинации), посев на аэробную и анаэробную флору, антибиограмма;
  • поиск очага инфекции: осмотр ЛОР-органов, рентгенография грудной клетки, кардиологическое обследование с привлечением эхокардиографии (для выявления эндокардита, узелков Ослера);
  • посев крови, клинический анализ крови (уровень лейкоцитов, СОЭ), исследование на С-реактивный белок, глюкозу, креатинин, электролиты, свертываемость крови, общий анализ мочи;
  • ЭЭГ (признаки эпилептической активности, выявление эпилептического очага);
  • транскраниальная доплеросонография (указания на стеноз сосудов на основании черепа);
  • МРТ — при подозрении на синус-тромбоз.

Дифференциальная диагностика проводится с вирусными менингитами и энцефалитами, туберкулезным менингитом, грибковым менингитом, карциноматозом мозговых оболочек, менингитом Молларе, риккетсиозом, первичным амебным менингоэнцефалитом.

Лечение острого гнойного менингита

Антибактериальная терапия

  • При неизвестном возбудителе и отсутствии сопутствующих заболеваний назначают следующие средства:
    • новорожденные (<1мес.): цефотаксим + аминогликозид + ампициллин;
    • дети (1 мес. — 14 лет): монотерапия цефотаксимом или цефтриаксоном;
    • взрослые: у лиц, не имеющих до этого каких-либо заболеваний и при указаниях на наличие диплококков при окраске по Граму: пенициллин G или цефтриаксон (или цефотаксим); в остальных случаях цефтриаксон (или цефотаксим) + ампициллин (учитывая возможность листериоза);
  • при известном возбудителе — таблица;
  • длительность лечения 10—14 дней (при выявлении листерий и грамотрицательных бактерий, как правило, 3—4 нед.).
Возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты
Менингококки Пенициллин G Цефтриаксон (или цефотаксим)
Пневмококки Пенициллин G (При резистентности пневмококков к пенициллину: цефтриаксон + ванкомицин или цефтриаксон + рифампицин) Цефтриаксон (или цефотаксим)
В-стрептококки Пенициллин G Цефтриаксон (или цефотаксим)
Гемофильная палочка Цефтриаксон (или цефотаксим) Хлорамфеникол + ампициллин
Стафилококки Ванкомицин или фосфомицин Флуклоксациллин
Энтеробактерии Цефтриаксон + тобрамицин Пиперациллин + тобрамицин
Синегнойная палочка Цефтазидим + тобрамицин Пиперациллин + тобрамицин
Листерия Ампициллин (или + тобрамицин Котримоксазол
Bacteroides fragilis Метронидазол Меропенем

Оперативное лечение

  • Срочная санация первичного очага инфекции (мастоидэктомия при мастоидите);
  • дренирование желудочков при гидроцефалии;
  • при субдуральной эмпиеме срочная стереотаксическая пункция (при необходимости — трепанация черепа с удалением эмпиемы) и последующее дренирование;
  • при инфицировании шунта наружный ликворный дренаж, при необходимости — внутрижелудочковое введение гентамицина; установка нового шунта проводится только после стерилизации ЦСЖ;
  • пластика твердой мозговой оболочки при нарушении ее целостности производится только после завершения острого периода заболевания.

Химиопрофилактика менингококкового менингита

  • Профилактика проводится у членов семьи пациента, ведущих с ним совместное хозяйство, у лиц, имевших контакт с заболевшим менее чем за 1 нед. до начала заболевания на протяжении 4 и более ч в день, у самого пациента перед выпиской из больницы (если до этого проводилось лечение пенициллином G).
  • Средство выбора — рифампицин; у взрослых используют также ципрофлоксацин или цефтриаксон однократно.

Вакцинация

Активная иммунизация против гемофильной палочки типа В проводится у детей с 3 месяцев.

Лечение осложнений

  • При повышении внутричерепного давления: приподнять изголовье на 30%, ИВЛ в режиме гипервентиляции, осмотерапия (например, с помощью маннитола), при необходимости наружный дренаж желудочков;
  • при септическом тромбозе венозного синуса или мозговой вены: гепарин с увеличением частичного тромбопластинового времени в 2 раза (эффективность не доказана);
  • при церебральном артериите: дексаметазон у взрослых (эффективность не доказана).

Прогноз при остром гнойном менингите

  • Смертность при пневмококковом менингите — 20—30%, при менингококковом менингите — 10-20%, при менингите, вызванном гемофильной палочкой, — 5—10%;
  • стойкие остаточные явления (когнитивные расстройства, дисфункция черепных нервов, тугоухость, параличи, атаксия, эпилептические припадки) сохраняются у 10—30% больных (у новорожденных до 70%).



Источник: www.sweli.ru


Добавить комментарий