Что такое лимфогранулематоз симптомы

Что такое лимфогранулематоз симптомы

Цели лечения: целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим и диета по показаниям и возрасту.

Медикаментозное лечение: 

1. Химиотерапия. Международно признанными являются схемы химиотерапии МОРР (мустарген, винкристин, прокарбазин, преднизалон) и АВVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин), однако первая имеет высокий риск для вторичных лейкемий (3-6%) и для стерилизации мальчиков, а последняя — повышенный риск для развития пульмональных расстройств и кардиомиопатий. 

Для первичной химиотерапии хорошо себя зарекомендовали схемы ОРРА (винкристин, преднизалон, прокарбазин и доксорубицин) или — у мальчиков при отдельных стадиях для сокращения риска стерилизации, связанной с прокарбазином — ОЕРА (этопозид вместо прокарбазина) и СОРР (циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизалон). 

С этой химиотерапевтической комбинацией достигнут – по сравнению с другими международно-принятыми комбинациями химиотерапии – особенно высокий уровень длительной выживаемости при низком уровне отдалённых последствий.

В отделении детской онкологии применяются следующие схемы химиотерапии: ОРА (винкристин, преднизолон, адриамицин), СОР (циклофосфамид, винкристин, преднизолон), АСОР (доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон), ОЕРА (винкристин, этопозид, преднизолон, доксорубицин), ABVD.

Лечение по группам риска

1-ая группа риска – 3-4 курса химиотерапии с 3-х нед.перерывами по схемам ОPА или COP с последующим через 2 недели с локальным облучением зон первичного поражения СОД=20-26 гр.

2-ая группа риска – 6 курсов химиотерапии с 3-х нед. перерывами по ОPА или АCOP с включением в трёх курсах антибиотики антрациклинового ряда с последующим облучением зон первичного поражения СОД=20-26 гр.

3-ая группа риска – 6-8 курсов химиотерапии с 3-хнед.перерывами по ОЕРА или АCOP с включением в четырёх курсах антибиотики антрациклинового ряда с последующим облучением зон первичного поражения СОД=26 гр.

Режимы цикловой химиотерапии ЛГМ у детей – СОР:

— циклофосфамид – 600 мг/м— 1 и 8 дни, в/в кап. в теч. 1 часа;

— винкристин – 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) — 1 и 8 дни, в/в, струйно или винбластин – 6 мг/м2 (не более 10 мг);

— преднизолон – 30 мг/м2 – 1-14 дни, per os; с 3-х нед.перерывами.

ОРА:

— доксорубицин – 40 мг/м— 3 и 15 дни, в/в кап.;

— винкристин – 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) — 1 и 8 дни, в/в, струйно или винбластин – 6 мг/м2 (не более 10 мг);

— преднизолон – 30 мг/м— 1-14 дни, per os; с 3-х нед.перерывами.

Схема ПХТ: ОЕРА

— винкристин – VCR — 1,5мг/ м² – 1 и 8 день; 

— этопозид — 100 мг/м2 — 1-5 дни;

— преднизолон – 60 мг/м²- 1-14 дни; 

– доксорубицин — 40 мг/м² — 1 и 8 день, с 3-х нед.перерывами.
 

Схема ПХТ: АСОР

– доксорубицин — 40 мг/м² — 1 и 8 день; 

— циклофосфамид – 600 мг/м— 1 и 8 дни, в/в кап., в теч. 1 часа;

— винкристин — VCR — 1,5 мг/м² – 1 и 8 день; 

— преднизолон – 60 мг/м²- 1-14 дни, с 3-х нед.перерывами.
 

Схема ПХТ: АBVD

— доксорубицин — 25 мг/м² — 1 и 14 день;

— блеомицин — 10 мг/м2 — 1 и 14 дни;

— винбластин – 6 мг/м2 (не более 10 мг) – 1 и 14 дни;

— дакарбазин — 375 мг/м2 – 1 и 14 дни, с 3-х нед.перерывами.
 

При нераспространенных стадиях ЛГМ (1-2А стадия) с благоприятным прогнозом, отсутствием неблагоприятных прогностических факторов, так же, применяются схема ХТ: 

VBVP:

— винбластин — 6 мг/м2 в/в, стр-но – 1, 8 дни;

— этопозид — 100 мг/м– 1-часовая инфузия – с 1-го по 5-й дни;

— блеомицин — 10 мг/м2 в/в, струйно, 10 мин. инфузия – 1-й день;

— преднизолон — 40 мг/м2 – с 1-го по 8-й дни.

Повторение цикла на 21-й день, считая с 1-го дня предыдущего цикла, до 4-х циклов, в зависимости от скорости достижения полного эффекта, с последующим локальным проведением ЛТ до СОД=20-26 гр.

А так же локализованных стадиях эффективна схема ХТ: 

ABVE –

— доксорубицин — 25 мг/м— 15-минутная инфузия – 1, 15 дни;

— блеомицин – 10 мг/м2 – в/в, струйно (10-минутная инфузия) – 1, 15 дни;

— этопозид – 100 мг/м— 1-часовая инфузия – с 1-го по 5-й дни.

Интервал между циклами 2 нед., до 4-х циклов с последующим локальным облучением до СОД= 20-26 гр.

При промежуточном риске с локализованной стадией – (1-2А, 3А стадия), имеющих поражение средостения, выраженные конгломераты периферических узлов, при наличии симптомов интоксикации (1-2В ст.) и с 3 стадией без симптомов интоксикации (3А стадия) применяются более эффективные схемы ХТ: ABVD и ее модификации, ОРРА, АСОР с 3-х недельными перерывами до 6 циклов с последующим локальным облучением зоны поражения до СОД=20-25 гр.

Так же эффективна при промежуточном риске схема ХТ — BEACOPP:

 Блеомицин – 10 мг/м2 – 8-й день.

 Этопозид — 200 мг/м2 – 1-3 дни.

 Доксорубицин — 35 мг/м2 – 1-й день.

 Циклофосфамид – 1200 мг/м2 – 1-й день.

 Винкристин — 1,5 мг/м2 – 8-й день.

 Прокарбазин – 100 мг/м2 – с 1-го по 7-й дни.

 Преднизолон — 20 мг/м2 внутрь – с 1-го по 14-й дни, 2 цикла с 3-х нед.перерывами и при отсутствии эффекта менее на 70% от исходного размера, то проводится ХТ второй линий- B-MOPP, CCVPP, MABOP, ABDIC, IEP, CEP, IPP. 

У детей более эффективны следующие схемы ХТ второй линий:

IEP:

— ифосфамид — 2 г/м2 – 24-часовая инфузия – 1-го по 5-й дни (+месна);

— этопозид — 120 мг/м2 – 1-часовая инфузия – с 1-го по 5-й дни;

— преднизолон — 100 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

4-6 цикла с 3-х нед. перерывами.

CEP:

— ломустин – 80 мг/м2 – 1 день;

— этопозид — 100 мг/м2 – 1-часовая инфузия – 1-го по 5-й дни;

— преднизолон — 60 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

От 4 до 6 циклов с 3-х нед. перерывами.

IPP:

— ифосфамид — 2 г/м2 – 24-часовая инфузия – с 1-го по 5-й дни. (+месна);

— цисплатин – 20 мг/м2 – 30-минутная инфузия – с 1-го по 5-й дни;

— преднизолон — 100 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

От 4 до 6 циклов с 3-х нед. перерывами.

При полном эффекте, консолидирующая ЛТ в дозе 20-22 гр. При выраженном, но неполном эффекте – ЛТ=26-30 гр.

При высоком риске с неблагоприятными прогностическими факторами — первичная локализация поражения ниже диафрагмы, выраженная масса опухоли в средостении, экстранодальные локализации, поражение ниже бифуркации брюшной аорты у больных с 3А, 3В и 4 стадиями ЛГМ – применяются наиболее интенсивная ХТ с увеличением циклов до 8 и более. Основные схемы: 

BEACOPP: 

Блеомицин – 10 мг/м2 – 8-й день.

Этопозид — 200 мг/м2 – с 1-го по 3-й.

Доксорубицин — 35 мг/м2 – 1-й день.

Циклофосфамид – 1200 мг/м2 – 1-й день.

Винкристин — 1,5 мг/м2 – 8-й день.

Прокарбазин – 100 мг/м2 – с 1-го по 7-й дни.

Преднизолон — 20 мг/м2 внутрь – с 1-го по 14-й дни, 2 цикла с 3-х недельными перерывами.

После 4-х циклов оценивается эффект. При полном или выраженном эффекте девочкам проводится 4 цикла по схеме СОРР/АBV, а мальчикам – 2 цикла ABVD и облучение зон первичного поражения до СОД=20 гр. Далее при сокращении опухоли менее 70%,  независимо от пола проводится еще 4 цикла по схеме BEACOPP и ЛТ зон первичного поражения до СОД=30-35 гр на остаточную опухоль. 

При прогрессировании процесса переходят на режимы ПХТ второй-третьей линий.

СОРР/ABV:

— циклофосфамид – 600 мг/м2 — 1-и день, в/в кап. в теч. 1 часа;

— винкристин – 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) — 1-й день, в/в, струйно; 

— преднизолон – 20 мг/м2 – с 1-го по 14-й дни, per os;

— прокарбазин – 100 мг/м2 – с 1-го по 14-й дни;

— доксорубицин — 35 мг/м2 – 8-й день;

— блеомицин — 10 мг/м2 — 10-минутная инфузия – 8-й день;

— винбластин – 6 мг/м2 (не более 10 мг) – 8-й день.

Эффективным так же является БФМ-DAL-HD-98 с использованием схем ОРРА (у девочек) и ОЕРА (у мальчиков):

При 1-2А стадиях — 2 цикла ОРРА (ОЕРА) и локальное облучение зон первичного поражения до 25 гр.

При 2В-3А стадии — 2 цикла ОРРА(ОЕРА) + 2 цикла СОРР и ЛТ зон первичного поражения в дозе 20 гр.

При 3В-4 стадиях – 2 цикла ОРРА (ОЕРА) + 4 цикла СОРР с последующим проведением ЛТ зон первичного поражения до СОД=20 гр. 

Сопроводительная терапия: антиэметогенная, антибактериальная и т.д.

Двухнедельные циклы химиотерапии чередуется 2-3-х недельными интервалами в лечении.

Эффективность оценивается после окончания двух курсов химиотерапии.

При выраженном клиническом эффекте от терапии, при наличии остаточных изменений в ранее пораженных лимфатических узлах или селезенке, облучение этих зон проводится в СОД 35-40 гр.

При недостаточном эффекте от 2-х циклов химиотерапии необходимо изменение схемы химиотерапии.

Лучевая терапия
Все поражённые узловые и внеузловые локализации (за исключением костного мозга) должны по окончании химиотерапии быть облучены (облучение вовлечённых регионов). Если после двух ОРРА- или ОЕРА-циклов на компьютерной томографии больше не выявляется легочное поражение, лёгкие можно 

исключить из облучения. Толерантная доза при расчёте на органы риска (например: лёгкие, печень, почки) учитывает возраст пациента, облучаемый объём органа, соответствующую химиотерапию и характер фракционирования. Для регионов с хорошим сокращением объёма опухоли под воздействием химиотерапии может применятся доза в 20-25 гр, для локализации с худшим сокращением объёма опухоли под действием химиотерапии и большим остаточным объёмом опухоли – 30-35 гр.

Лечение рецидивов ЛГМ: необходимо ориентироваться на локализацию поражения при выборе схемы химиотерапии.
При поражении легочной ткани используются схемы с включением препараты мочевины – CCNU, BCNU, ACNU, нитрозометилмочевина; при вовлечении в процесс печени – противоопухолевые антибиотики; при поражении лимфатических узлов – вепезид.

 Блеомицин+CCNU+доксорубицин+винбластин +дакарбазин с 6 нед. перерывами.

 ССNU+этопозид с 3 нед. перерывами.

 Циклофосфамид+этопозид+CCNU с 6 нед. перерывами.

 Гемцитабин — 800 мг/м2 — 1, 4 дни; ифосфамид — 2 г/м2 – с 1-го по 4-й дни, винорелбин — 20 мг/м2 — 1 день, преднизолон — 100 мг/м2 – с 1-го по 4-й дни.

Эффективность оценивается после 1 цикла химиотерапии. При эффективности не менее 50%- продолжения лечения по прежней схеме. При отсутствии эффекта – изменения схемы химиотерапии.

Консолидирующая лучевая терапия проводится после 3 — 6 циклов химиотерапии в зависимости от характера рецидива. На ранее не облучавшиеся зоны поражения проводится СОД=30-35 гр, на ранее облученные зоны – 20-25 гр. 

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП: химиотерапия, лучевая терапия.
 

Дальнейшее ведения: после завершения лечения больные наблюдаются в течение 10 лет.

1-й год — 1 раз в мес; 2-й год — 1 раз в 2 мес.; 3-й год — 1 раз в 3 мес.; 4-й и 5-й год – 1 раз в 6 мес.; далее — 1 раз в год. 

Клинические, биохимические анализы крови, сывороточный уровень меди.

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗИ и КТ первичных очагов опухоли, определение функции внешнего дыхания, определение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона по показаниям.

Индикатор эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г.

Эффективность лечения оценивается после окончания первых двух курсов. При недостаточном эффекте целесообразно изменить схемы химиотерапии, замена отдельных препаратов или схемы лечения препаратами второго ряда, применяемых при возникновении резистентности и рецидивов заболевания. Критериями оценки эффективности проведено лечения является регрессия процесса по основным очагам. 



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий